Direct Inschrijven

Met onderstaand formulier kunt u zich aanmelden bij onze praktijk.

Vervolgens kunt u op de praktijk een kennismakingsvragenlijst invullen en een copy van uw paspoort/ID kaart en zorgpas meenemen of mailen naar praktijk@dokternusteling.nl. Wij kunnen dan de inschrijving in orde maken.

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks